La rinoplastica è un intervento chirurgico che consiste nel modificare la forma del naso; quando ad essa viene associata la correzione chirurgica della cartilagine del setto nasale, viene definita come Rinosettoplastica.

Si tratta di una tecnica chirurgica molto antica che nel corso del tempo ha subito notevoli modifiche ed implementazioni rispetto alle sue origini fino ad evolvere in quella che oggi possiamo definire come la Rinoplastica moderna.

La rinoplastica viene definita primaria quando si effettua per la prima volta, secondaria quando si esegue come correzione o miglioramento di una precedente potendo arrivare a terziaria, quaternaria fino a casi nei quali viene ripetuta molte volte.

Il fine dell’intervento viene definito come estetico, funzionale, correzione post-traumatica, correzione nel contesto di malformazioni complesse di varie parti del volto come ad esempio nelle labio-palato schisi.

La denominazione stessa dell’intervento è cambiata seguendo le tecniche utilizzate per la realizzazione della stessa, si è passati dalla denominazione generica di rinoplastica chiusa (closed) con incisioni endonasali o aperta (open) con incisioni cutanee ed endonasali a seconda del tipo di accesso chirurgico utilizzato fino ad arrivare a quella di preservation o strutturale per definire il tipo di atteggiamento più o meno conservativo a carico delle strutture osteo-cartilaginee del naso ai fini della sua correzione.

A  supporto di tutti questi cambiamenti di tecniche chirurgiche e di filosofia nella loro applicazione si sono aggiunte nuove tecniche di innesti e suture cartilaginee  atti a correggere inizialmente la valvola nasale come gli spreader grafts ed in seguito la regione della punta  come quelli  a piramide, a cuore a scudo ,Teostrut , delle ali nasali , della columella e dello stesso dorso.

Gli innesti solitamente sono di cartilagine propria del paziente prelevati dalla cartilagine quadrangolare del setto , dalla conca del padiglione auricolare, dalla giunzione sterno-costale.

In caso che tali prelievi non siano tecnicamente possibili si può ricorrere a materiali di tipo siliconico , Medpor o a cartilagine di banca.

I materiali di sutura sono molto importanti in quanto devono garantire una buona tenuta, scarso ingombro e soprattutto grande tollerabilità anche a lunga distanza per evitare la spiacevole formazione di graulomi o infezioni locali molto difficili da risolvere.

Altri importanti cambiamenti si  sono verificati nello strumentario, soprattutto per quanto riguarda le osteotomie delle ossa nasali passando dagli scalpelli al trapano fino alle più moderne con il bisturi piezo elettrico, strumento ad ultrasuoni che riduce in modo notevole la tumefazione post-operatoria.

Le manovre di modellamento che ho descritto possono essere eseguite in buona parte e con maggiore difficoltà tecnica con accesso chirurgico” closed” utilizzando le manovre definite di delivering (DISEGNO)  con le quali viene esposta una buona parte dello scheletro cartilagineo nasale; la tecnica di modifica della punta definita butterfly rappresenta forse il metodo più utilizzato a tale scopo.

Il discorso cambia completamente utilizzando l’accesso “open” che, a fronte di una piccola cicatrice cutanea alla columella, zona peraltro  nascosta, consente al Chirurgo il controllo completo di tutto lo scheletro osteo-cartilagineo del naso evitando tutte le distorsioni da trazione dell’accesso “closed”.

La tecnica “open” da un lato ha ridotto in maniera drastica la percentuale di errore e di mal posizionamento degli innesti di cartilagine e dall’altro ha consentito di poter sostituire nel modellamento della parte ossea, gli scalpelli e le raspe molto traumatizzanti con micromotori o bisturi piezo-elettrico consentendo un recupero post-operatorio di gran lunga più rapido ed indolore.

L’ ultima nota riguarda le tecniche di tamponamento nasale dopo l’intervento che partendo dalla garze iodoformiche hanno virato verso  tamponi sempre più piccoli e morbidi a volte dotati di tubicini per favorire da subito la respirazione nasale, a volte riassorbibili per evitare i fastidi legati allo loro rimozione (il tanto temuto tamponamento nasale) o a lamine morbide in materiale siliconico suturate direttamente al setto fino ad arrivare, in alcuni casi, addirittura a non posizionare nessun tamponamento.

A questo punto voglio comunicarvi alcune considerazioni personali:

La prima considerazione è che, tra i pazienti che richiedono la rinoplastica, esistono varie tipologie di esigenze; si va da quelle puramente estetiche a quelle puramente funzionali che possono essere legate a deformità congenite o acquisite come negli esiti di trauma fino a quelle legate a malformazioni complesse.

Tutte queste esigenze però sono candidate a subire un intervento che, se eseguito correttamente, non sarà mai puramente estetico o funzionale ma porterà a cambiamenti di entrambi gli aspetti.

La dissezione del setto nasale e della giunzione con le cartilagini triangolari (valvola nasale) così come le modifiche della punta nasale, pur modificando la forma del naso, provocano cambiamenti della funzione respiratoria così come le manovre a carico dei turbinati nasali.

Da ciò si evince che il Chirurgo è tenuto ad informare il paziente di questo aspetto e soprattutto che se l’intervento non viene eseguito correttamente, la modifica della funzione potrà essere peggiorativa a fronte di un miglioramento estetico.

Da tale considerazione bisogna escludere logicamente tutte le procedure non chirurgiche  atte a modificare la forma del naso mediante l’iniezione di filler definite appunto “rinofiller”.

La seconda considerazione è legata invece al sempre crescente aumento di utilizzo di bisturi piezo elettrico o del trapano al posto degli scalpelli tradizionali nelle osteotomie nasali, ovverosia nelle fratture che il Chirurgo provoca per modificare la posizione delle ossa nasali e nella rimozione del gibbo del dorso nasale al fine di modificare la forma del naso stesso.

Ebbene, ritengo che lo specialista più qualificato nell’utilizzo di tali strumenti e quindi nella gestione ossea del naso sia il Chirurgo maxillo-facciale poiché fin dai tempi della scuola di specializzazione esegue un training intenso con i trapani e con il bisturi piezo-elettrico ed inoltre, praticando la chirurgia orto gnatica ovvero lo spostamento delle ossa mascellari ai fini della loro armonizzazione  e la traumatologia facciale, ovvero il ripristino della continuità e della forma dello scheletro facciale, abbia la migliore capacità di visione d’insieme del rapporto tra il naso ed il resto del volto.

Tale considerazione è del tutto personale e nulla toglie alla capacità professionale di Chirurghi di altre specialità che abbiano conseguito risultati d’eccellenza nella rinoplastica.

L’ultima considerazione riguarda gli interventi di rinoplastica post-traumatica e quelli non primari ovvero quelli eseguiti su vittima di pregressi traumi nasali oppure già operati di rinoplastica; ebbene a mio parere questi interventi andrebbero eseguiti da chirurghi particolarmente esperti  in quanto il chirurgo troverà un’anatomia delle strutture nasali completamente distorta  con cartilagini danneggiate, sezionate o distorte così come la frattura delle ossa nasali dovrà tenere conto delle aree di debolezza create dai pregressi traumi o interventi.

Tali situazioni richiedono una grande adattabilità delle tecniche chirurgiche che possono essere anche modificate rispetto al piano originario in corso d’opera al fine di fronteggiare difficoltà impreviste quali ad esempio una cattiva linea di frattura delle ossa nasali o il riscontro di fistole mucose a carico del setto.

In conclusione, ho definito questa news letter come Rinoplastica moderna perché, dopo 25 anni di esperienza come chirurgo maxillo-facciale presso l’Ausl di Bologna e numerosi interventi di rinoplastica, ho cercato di fare un po’ di chiarezza su una procedura che pur avendo origini antiche non smette mai di evolversi come dimostrato dal fatto che sia oggetto di corsi, congressi scientifici e continui dibattiti e controversie tra tanti specialisti e che lega un notevole cambiamento morfologico del volto ad un miglioramento delle capacità respiratorie del paziente